三種醫療制度,二招解決醫療問題,政論只需看練月錚,邊界退後五里
2010年10月11日
主持：蕭若元,慢必,劉嗡,靳民知
信報財經新聞 2008-03-14 練乙錚：醫療融資方案應更貼近市場
【信報-香島論叢】政府勾劃出六個新的醫療融資方案，筆者今天集中評論第六個，因為政府明顯傾向採用；在諮詢文件裏，以此方案着墨最多，它內容也最複雜，包含了強制醫療保險（方案五）及醫療儲蓄戶口（方案三），而且還只是一個輔助安排，不能取代目前存在的政府撥款模式而必須與之互補。
如所周知，自由市場不能有效提供醫療服務，原因很多，包括「健康」這東西帶有很強的不可知性，縱使你生活習慣極好，也難保不會染上流行病或遇到飛來橫禍等風險；既有風險，便產生保險需求，有此需求，麻煩便多了，因為保險公司不能確切知道個別人的風險高低類別，更不知道買了保險的人會否因此濫用保險利益，結果是某些類別的人想買保險但買不到，風險無從與眾分擔，或者是受到價格或服務歧視，導致需求減少，甚至還引起政治問題。由於這一大堆原因，各國政府都不同程度介入市場，在一些國家（如英國和加拿大），所採政策十分極端，整個醫療服務都國家化了，過猶不及。我們分析政府提出的方案，要有這些認識。
方案六要求所有高於某一入息水平的在職人士，將入息的某個固定百分率存入一個「康保儲備戶口」之內。這個戶口的結存，規定用途只有兩個，其一是支付強制基本醫療保險的保費，其二是支付該保險不包的其他醫療費用。保險部分是受政府規管的，所有人士，無論在職還是退休，只要康保戶口中還有結存，足夠支付保費的，都必須購買這個保險。這無疑帶有很大的強制性，一些健康良好、無不良嗜好、作息環境安全的人士，想不買也不可以；這是因為，如果（像方案四）任由個人決定買或不買的話，只有高風險的人買，保費自然很高，結果連高風險的人也不願買，出了事還是去公立醫院像現在那樣基本上免費看病，方案六便廢了武功。故這點強制，有其必要。
保險部分，還有一個限制，就是無論收入多少、什麼年齡，保費都劃一，保險利益合約也是劃一。這種一刀切，筆者不贊成。據方案六提議，保金相當低，按目前價格，每月只付三百元左右，若遇重大事故，保險很可能不包或不全包，必須動用康保戶口中的結存，而萬一這部分也不夠支付的話，病者可按目前方法進公立醫院享受津貼治療；這對於體現「能者多付」及「用者（部分）自付」原則來說，相當失敗。比較好的辦法，是強制較高收入者多買保險（若政府不再提供現時那種撥款式醫療服務，或者實施負擔能力測試，這個強制性當然不需要，因為屆時高收入者自會多買醫療保險）。此外，不論年齡、劃一收費的辦法，也值得商榷。筆者十二日文章指出，嬰兒潮輩的經濟實力一般較高，而他們的醫療需要，快將進入高峰期，劃一收費，結果將把財富從擔子較重的Ｘ及Ｙ世代向嬰兒潮世代再分配，是不公平的。在這方面，政府不妨參照新加坡，將相同保險合約的保金按年齡遞增（這樣做，符合市場規律，因為年紀較大的人，實際保險利益較高）。當然，嬰兒潮世代中也有經濟嚴重困難戶，為免這些人百上加斤，有其他辦法，如提高方案六中年紀較大人士的納入方案最低入息線便可。
此外，政府應該留意的，是保險行業面對的誘因問題。方案在這方面亦強調一刀切：所有人的保金劃一，所有保險公司必須接受任何人士購買方案六保險，特別不能根據買者的健康狀況及過往疾病記錄、職業類別、年齡等而有所取捨，保險公司必須「來者不拒」。如此不容業界「擇肥而噬」，市場正常運作或有困難。舉例說，在方案六的規定下，保險經紀將用盡辦法爭奪「高質客」，如到健身院、運動場、晨運地點活動；馬拉松參賽名單將成有價商品；老年人、身體肥胖或其他外觀上有不健康徵象的受保人，將獲得質素較次服務或根本不獲經紀青睞，更多的保險公司開設在無電梯商廈頂樓等。（這些都不是笑話，早見諸一些外國報道；市場競爭之下，手法無奇不有。）如是者，一些爭奪高質客成功的公司，便可獲得方案六規定的「收回成本原則」之上的利潤；若將此利潤以派送贈品或現金回扣的方式吸引更多客戶，則政府的劃一價格做法便落得形同虛設。客戶平均質素差的公司，可能會選擇或被迫半途結束營業；保險戶的利益不能實現，到頭來是否又得由政府包底？保險市場本身的自然狀態便不完美，但也發展出不少獨特的經營方法，解決部分問題，經濟學對之分析甚詳；如果政府強行要求保險業在上述種種限制之下運作（那怕是出於好意），必有意想不到的壞效果。對此，政府在設計方案時不得不慎重留意。
方案六的「一刀切」太多，可否引入多些靈活性，盡量貼近市場一點呢？
信報財經新聞 2008-03-15 練乙錚 有關醫療問題的幾點思考
筆者今日和大家討論三件事：醫療福利斷層、瘟疫開支、企業康保誘因計劃。
（一）政府及其支持者以「對中產最有利」為賣點，推銷新出籠的醫療融資方案，民間批評聲音剛好相反，認為對中產最不利。撇開「政治擺款」因素不論，上述矛盾很可能源於大家對「中產」的理解或著眼點不同。政府官員、建制分子平日接觸的，多是中產頂層；對這批人士而言，就算沒有各種方案中的供款規定，他們亦自有足夠醫療開支撥備，故食衛局局長周一嶽前日說：「眾方案給予中產人士更多選擇，因此中產是最主要受惠者」，有其道理。不過，民間的聲音，源於對中產階級中下層的關注，帶出更重要訊息，政府不能不留意。
中產階級的低層，對社會政策特別敏感；政府各種重大福利或津貼政策包括房屋、綜援等，往往以他們劃線，一「線」之差，福利收益便有天淵之別。這次政府推出醫療融資方案，令這批處在「福利斷層」邊緣的人士多了一分焦慮。舉例說，在方案六中，如果政府以月薪一萬五千元劃線，向此入息以上的人士徵收百分之五的康保儲蓄金，令他們每月的可支配收入少了起碼七百五十元（約等於人均家居伙食開支）；相比，在現時公共醫療制度之下，他們看病吃藥住院，費用幾乎全免，故這些人士面對政府提議，如臨大敵，完全可以理解，而反映他們的處境、心態和情緒的一些政治代言人（包括社工、工會領袖、議員、教會人士等）的意見，便包含實在而具體的怨懟，政府不能如常一句「預」便打發掉。「福利斷層」處理不好，是有政治和諧代價的。因此，筆者提議，政府若採方案六的話，應多替剛處入息線之上的人士著想，如動用醫療撥備五百億元的一小部分，注入他們的康保戶口，金額視月薪高出最低入息線多少而遞減。這樣，「福利斷層」的硬裂口變成軟差異，中產低層人士的情緒便可撫平。
（二）計劃香港未來的醫療開支，還應充分考慮一個意外因素：瘟疫。十多年來，香港和周邊一些經濟高速增長地區之間的交往愈形密切，人流物流與日俱增，但這些地區的衛生條件尚待改善，瘟疫比較常見，而且往往波及香港，引至生命及經濟損失。據澳洲國立大學一項研究顯示，「沙士」一役，全世界不少地方受到影響，香港特別嚴重，零三年的ＧＤＰ被拖低二點六個百分點，中國大陸亦跌了一個百分點，多倫多的數字則是四分三個百分點【註】。此次「沙士」，在疫症歷史中的規模還不算很大。按美國國會預算辦公室一份零七年的研究報告顯示，若一場嚴重的全球性瘟疫或流感發生，對美國該年經濟殺傷力估計達ＧＤＰ的百分之四點三左右，此外，還有因人命損失而招至的長期經濟損失；這個ＧＤＰ損失數字，比二次大戰後各次經濟衰退的平均ＧＤＰ跌幅（四點一個百分點）還要高些。香港人口密度比美國高得多，嚴重瘟疫發生的話，損失可能更大。「沙士」事件當中，我們看到的，是應付疫症的人手、場地和設備都不足，故預估今後醫療開支時，不能按正常需要計算，必須預留充分餘地，以應付非常時期。一般政府推銷政策，很自然把預算盡量低估，以便順利通過撥款審批關，但醫療政策事關人命，政府和社會都要實事求是，不可含糊，無可避免要加稅加費的話，也應坦白提出，讓全社會討論如何分擔。
（三）政府考慮長遠，除了在醫療環節做功夫之外，不能忽視提高正常人的健康水平。筆者提供一個著眼點：發達國家的大企業，現在大都設有綜合性康保計劃（wellness program），向員工提供誘因，促使他們養成良好的生活、運動和心理習慣，防治各類慢性疾病；這種做法，有效減少企業的醫療開支，對企業來說很化算。花旗銀行的資料顯示，作一塊錢這種誘因投資，公司省下四元六角的醫療費用；摩托羅拉則投資一元，省回四元；其他中、小企業的數字也差不多。這些回報數字還未包括因員工健康好、少請假所得的好處。杜邦化工這方面的資料顯示，設立健康生活誘因機制之後，兩年開始見效，六年之後，員工請假天數下降百分之四十八！當然，這些都是企業自己的事，不應在政府公帑津貼之列，但政府起碼可以向商界作出建議，而最好的辦法，莫如在公務員體系中首先推行，起示範作用。
公共健康和醫療事業是多方面的，政府應有全局觀點，不能只考慮醫病融資。
註：見 ''Globalization And Disease: The Case of SARS, ''by J. Lee and W. McKibbin, Working Paper, ANU, 2003
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